(Fokus 4/5 2023)
I början av året kastades en symbolisk handgranat in på huvudkontoret hos assistansföretaget Humana. Den statliga Inspektionen för vård och omsorg, IVO, drog in tillståndet för det största bolaget i branschen. Humanas aktiekurs halverades: värdet på bolaget rasade ögonblickligen från 2 miljarder kronor till 1 miljard.
– Jag blev först chockad och sedan förvånad, säger Humanas vd Johanna Rastad.
Att bolaget hade granskats under två år var känt, men hon hade inte trott att resultatet skulle bli det här.
– De sa att vi ska avveckla allt på tio dagar. Försök göra det med över tvåtusen kunder och elvatusen individer i organisationen!
Enligt IVO:s beslut får Humana Assistans AB inte längre bedriva verksamhet med personlig assistans, ledsagarservice, avlösarservice och hemtjänst. Som skäl anges en rad brister, bland annat när det gäller ”förvaltning av allmänna medel” och ”seriositet och arbetsgivaransvar gällande utländsk arbetskraft”.
– Från början fanns inga egentliga regler för assistansen, men numera fungerar det inte alls på det viset. Ändå lever bilden kvar hos myndighets-Sverige av att det är samma High Chaparral som för flera decennier sedan. Man har under lång tid velat komma åt den personliga assistansen för att det varit en dyr reform, hävdar Josefin Mikaelsson, som är chefsjurist hos Humana.
Företaget har överklagat beslutet och får fortsätta verksamheten i väntan på en rättslig prövning i Förvaltningsdomstolen. Oavsett utslaget där kan man förvänta sig att ärendet sedan tas vidare till högre instanser; Kammarrätten och kanske Högsta förvaltningsdomstolen.
Återkommande fusk
Assistansreformen var en del av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, som riksdagen beslutade om 1994 under Bengt Westerbergs (FP) tid som socialminister. Personer med omfattande och varaktig funktionsnedsättning ska garanteras goda levnadsvillkor; det uttryckliga målet är att den enskilde ska få möjlighet att ”leva som andra”. LSS omfattar också bland annat dagverksamhet och skilda former av boenden. Totalt berörs drygt 100 000 personer av LSS. 13 000 – 15 000 av dem får personlig assistans. Brukaren har rätt att själv välja vem som ska utföra assistansen och drygt 20 procent av assistenterna är anhöriga.
Inom assistansverksamheten finns naturligtvis olika intressen. Brukarna, de anställda assistenterna, de företag – små eller stora – som mot skattemedel sköter assistansen, och så staten som genom Försäkringskassan och IVO vill se till att pengarna används på rätt sätt.
Man skulle kunna beskriva LSS-lagstiftningen som ett uttryck för välfärdssamhällets finaste ambition, nämligen att skydda och ta hand om de sköraste och i verklig mening utsatta.
En person med god insyn i branschen beskriver detta som ett från början unikt system med väldigt förmånlig reglering. Vem som helst kunde starta assistansverksamhet och få lönen till assistenterna utbetald i förskott av staten. Det var nog egentligen ganska lätt att se att någon någonstans på vägen skulle kunna få ett nätt överskott av verksamheten.
Stora belopp är också i omlopp när det gäller gruppbostäder och andra boendeformer. Att driva ett LSS-boende kan liknas vid att äga ett hotell med garanterad full beläggning de närmaste trettio åren.
Vissa gruppboenden kräver emellertid mycket personal. Boende med allvarliga psykiska diagnoser kan ibland utgöra hot mot sig själva, personalen och grannarna.
Medierna har återkommande beskrivit fusk i assistansbranschen, men fallen med släktingar som anställts för att ta hand om människor som plötsligt flugit utomlands eller sprungit omkring och levt loppan på Liseberg, är knappast typiska. Å andra sidan finns exempel på hur både funktionshindrade och deras assistenter hämtats från andra länder för att dra nytta av det svenska systemet. Det har förekommit hot mot läkare för att förmå dem att skriva handikappintyg.
I en intervju på nätsajten Assistanskoll för två år sedan sa Bengt Westerberg:
– Vi funderade i ärlighetens namn inte så mycket på riskerna för kriminalitet i början av 1990-talet.
Större intresse för verksamhetens vinstdrift
Fröet till nu aktuella Humana såddes i Örebro, där ett par entreprenörer startade företaget Assistansia. Det växte från en brukare, den ene grundarens bror, till ett par hundra inom loppet av bara några månader. Bolaget bytte senare namn till Humana och när riskkapitalföretaget Argan Capital gick in som huvudägare 2008 expanderade det nya företaget även till områden som individ- och familjeomsorg, äldreomsorg och LSS-boenden.
Männen från Assistansia var då ute ur bilden. 2012 rapporterade Nerikes Allehanda att Skatteverket ansåg att duon hade gömt undan mer än 1 miljard kronor utomlands. I januari i år häktades en av dem misstänkt för grovt skattebrott.
Dagens Humana är den största anordnaren i landet inom personlig assistans. Koncernen har också verksamhet i Norge och Finland. Att IVO vill dra in tillståndet ses av många som ett grundskott mot hela branschen.
IVO:s beslut är på 38 sidor och mynnar bland annat ut i återkrav på cirka 100 miljoner kronor riktade mot Humana eller individer, som via bolaget mottagit assistans. Listan över påstått felaktiga utbetalningar är lång och det talas till och med om ”misskötsamhet av allvarlig och systematisk karaktär”.
På ett ställe står det uttryckligen att företaget är mindre intresserat av assistanstagarens rättigheter än av ”verksamhetens vinstdrift”.
Profiterar Humana då på en utsatt grupp i samhället?
– Efter att chocken har lagt sig tycker jag inte att detta är proportionerligt, svarar bolagets vd Johanna Rastad.
– Vi rekryterar 3–4 000 personer varje år. Två personer har jobbat i vår verksamhet utan arbetstillstånd. Det är inte så att vi duckar och säger att vi är felfria. Men det är omöjligt att alltid göra allting rätt. När det gäller återkraven är de ett verktyg för Försäkringskassan att ifrågasätta beslut som har fattats för ganska länge sedan.
Men det blir stora summor när man summerar?
– Jag säger inte att 100 miljoner är lite pengar, men större delen av återkraven är fortfarande under rättslig prövning. Sammantaget handlar det dessutom om mindre än en promille av vår verksamhet som inte skötts korrekt.
Är det inte rimligt att ha utgångspunkten att man inte alls ska fuska?
– Absolut. Men ett återkrav är inte detsamma som fusk. Det kan handla om ett LSS-beslut från Försäkringskassan, som en individ fick för 13 år sedan och som verkställts och som nu ändras. Är det verkligen okej att man år efter år får godkänt av Försäkringskassan byggt på medicinsk bedömning, och sedan plötsligt händer något och då går man tillbaka och ändrar sina tidigare beslut? Vad händer med individerna när de får återkrav? De kan hamna i konstant skuld hela sitt liv.
Johanna Rastad menar att det finns något outtalat i den här kritiken.
– Förr eller senare måste man komma åt kärnan. Antingen skickar du ut alla som du inte tycker är lämpliga. Då får kommunerna ta hand om det. Vi ordnar ju individernas assistans, det vill inte kommunerna. Det finns en anledning till att man har bett någon annan göra det. Det går inte att erodera en hel bransch utan att tänka på fortsättningen. Det är det vi har politikerna till, att fatta beslut om det som ska hända längre fram. Hur ska framtidens personliga assistans se ut?
”Enorma konsekvenser”
Bland organisationerna i funktionshinderrörelsen – i vardagligt tal funkisrörelsen – märks en utbredd oro för vad indragna tillstånd för Humana och andra anordnare kan få för konsekvenser.
Sophie Karlsson, ordförande i IfA, Intressegruppen för assistansberättigade, tycker att kvaliteten kan förbättras inom många assistansverksamheter utan att tillstånden dras in.
– Vi ser att man från myndigheternas sida vill ställa långtgående krav på kontroll kring den assistansberättigade och det motsätter vi oss. Det ska inte heller vara anordnarens uppgift att utöva kontroll över den som är berättigad till assistans.
Hos assistanskooperativet STIL säger Jessica Smaaland att förlorade tillstånd kan leda till att brukarna mycket snabbt måste hitta nya anordnare med risk för förhastade beslut som följd.
– Det kan bli enorma konsekvenser. En del råkar illa ut och hamnar helt fel. Man kanske får tag på någon som inte passar ens behov. Vi vet ju att det finns anordnare som inte ser till assistansanvändarens bästa.
Smaaland ställer sig frågande till vissa av Försäkringskassans återkrav, dels för att många av dem inte leder till någon åtgärd och dels för att det är redan fattade beslut som rivs upp.
– I återkraven talas det om väsentligt ändrade förhållanden, men inte ens Försäkringskassan kan säga vad det är. Det känns väldigt godtyckligt. Handlar det om att man bytt fritidsintresse eller flyttat? Det är svårt att veta om återkraven beror på att det har skett stora felaktigheter eller något annat som ingen har kunnat förutse.
Som assistansanvändare vill du inte ha mer assistans än du behöver, säger Jessica Smaaland.
– Så roligt är det inte att ha personlig assistans. Men fusk förekommer och det är svårt för en arbetsgivare att kontrollera om en assistent har arbetat och samtidigt fått bidrag. De enda som kan veta detta är Försäkringskassan.
Nu läggs ansvaret på anordnarna, men det är Försäkringskassan som har haft dålig koll, menar hon.
– De har uppenbarligen beviljat assistans en gång i tiden till personer som fuskat. De har säkert skärpt sig, men vill man vara kriminell kommer man runt systemen.
En huvudfråga här, och en stridsfråga, är hur ansvaret ser ut för att lämna och kontrollera riktiga uppgifter. Det kan tyckas enkelt eftersom man när man söker assistans skriver under på heder och samvete. Men det är Försäkringskassan som fattar beslut om ersättningar, och därmed hanterar skattebetalarnas pengar, och det är anordnaren, företaget som anställer assistenterna, som bör hålla reda på att allting fungerar som det ska.
Här finns också frågan om integritet, eller som det står i LSS-lagens sjätte paragraf: ”Verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges.”
Hela LSS bygger på förtroende: det går inte att sätta upp övervakningskameror för att finna belägg för att någon lämnar felaktiga uppgifter om sitt assistansbehov eller om hur många timmar assistenterna finns på plats. Först i efterhand, och ofta genom tips från allmänheten, kan oegentligheter komma fram. Och då får man konflikter som den mellan IVO och Humana, men också mellan IVO och en rad andra, mindre omsorgsföretag som tidigare fått sina tillstånd återkallade.
I ”LSS-boken” från 2021 skriver två förbundsjurister från intresseorganisationen Sveriges kommuner och regioner (SKR), Ellinor Englund och Ylva Lindblom, att merkostnaden för hela LSS-reformen 1994 beräknades till 1,6 miljard. Genom omfördelning av resurser skulle kommunernas hemtjänst samtidigt avlastas kostnader motsvarande 1,7 miljard per år. Eftersom kommunerna fick vissa nya skyldigheter genom lagen skulle de få ett tillskott på 86 miljoner kronor.
Men allting exploderade på ett sätt som få uppenbarligen hade kunnat förutse.
I en promemoria från socialdepartementet 2018, ”Personlig assistans. Analys av en kvasimarknad och dess brottslighet”, hette det: ”År 1994 kostade verksamheten staten ungefär lika mycket som domstolsväsendet medan den i dag kostar lika mycket som domstolsväsendet plus de båda åklagarmyndigheterna plus det svenska polisväsendet. Denna siffra är dock exklusive utgifterna för kommunalt beslutad assistans.”
Kommunernas utgifter har också skjutit i höjden, konstateras det i departementets PM: ”Kommunernas totala kostnader för personlig assistans år 2019 var cirka 11,8 miljarder, detta inklusive ersättningen till Försäkringskassan för de första 20 timmarna. Försäkringskassans kostnader för assistansersättningen var samma år cirka 24,2 miljarder kronor.”
I år kommer ersättningen från Försäkringskassan att närma sig 25 miljarder.
”Vad har IVO sett 2022?”
I sin senaste årliga rapport, ”Vad har IVO sett 2022?”, skriver Inspektionen för vård och omsorg att ”de oseriösa aktörerna återfinns ofta inom verksamheter som bedriver omsorg, som t ex personlig assistans och hemtjänst, men även inom hälso- och sjukvården”. 16 av de 32 återkallade tillstånden under fjolåret rörde personlig assistans. Skälen var oftast ”ekonomisk misskötsamhet”. Av dem som under 2022 ansökte om att bedriva personlig assistans fick 59 procent avslag.
LSS var från första början en ofinansierad reform, med kostnader som alltså snart skulle komma att skena. Eftersom det är en rättighetslag går det inte att sätta ett ekonomiskt tak. Valfriheten i assistansen är dubbel, man har frihet att välja både anordnare och personal. Reformen gav brukaren ökat självbestämmande, men lagstiftarna förutsåg inte vilken omfattning assistansinsatserna skulle få på individnivå.
Alla inblandade har ju faktiskt intresse av att det genereras så många assistanstimmar som det bara går.
En viktig avsikt från början var att föräldrar och andra anhöriga genom att de fick avlastning skulle bli mindre låsta och kunna leva som andra. I stället blev assistansen för många en försörjningsinrättning, med släktingar anställda och med föräldrar som fortsatte att vara assistenter när barnen blev vuxna. I sämsta fall har det inneburit att lagens huvudsyfte – att individen trots sina svårigheter skulle bli mer självständig – har motarbetats.
Flera personer med lång erfarenhet av verksamheten, som Fokus har talat med, är också kritiska till att LSS-lagen är så öppet formulerad att det blir oklart vad som faktiskt ingår. Individen kan råka väldigt illa ut om en olämplig person tillåts bli god man och föra hennes talan och ta hand om hennes ekonomi. En sällan uppmärksammad aspekt är att viss hälso- och sjukvård har vävts in i den personliga assistansen genom ändringar i lagen, något som lagt ett ökat ansvar på en personalgrupp som inte behöver någon särskild utbildning för sin uppgift. Till hösten skärps reglerna för dygnsvila för personliga assistenter, då arbetspass på mer än 13 timmar kan bli otillåtna efter kritik från EU-kommissionen.
Intressekonflikter
Eftersom assistansverksamheten rör personer med stort hjälpbehov och samtidigt har varit öppen för fusk lämnar den inte beslutsfattarna någon ro.
Huvudmannaskapsutredningen (SOU 2023:9) föreslog i sitt slutbetänkande nyligen att staten helt och hållet ska ta över ansvaret för besluten och finansieringen. Den kommunala medfinansieringen skulle då komma att försvinna. Alla ersättningar, även de med ett mindre antal timmar per vecka, ska i fortsättningen prövas av Försäkringskassan.
Hos SKR, Sveriges kommuner och regioner, har man också länge försökt få gehör för en ändring i föräldrabalken, som skulle innebära att en person inte längre ska kunna vara både anhörig, assistent och god man. När den enskilde brukaren saknar förmåga att bedöma sin situation borde det i stället finnas en oberoende person utifrån, som varken får lön från assistansbolaget eller anställer sin egen fru eller sin kusin som assistent.
Som det ofta fungerar i dag uppstår en tydlig intressekonflikt i ett system, som framstår som slutet och utan insyn.
Assistenterna kan, om de är släkt med brukaren, vinna ekonomiskt på att hålla kvar denna i hemmet i stället för att låta honom eller henne bo i ett gruppboende, trots att det kanske hade varit bättre för den personliga utvecklingen.
– De vill behålla brukaren i hemmet, och det gäller framför allt unga vuxna. Men hjälpbehovet ska vara knutet till individens bästa och inte andras intressen, säger SKR:s förbundsjurist Kalle Larsson.
I ett aktuellt mål beslutade Göta hovrätt den 18 april att ta ifrån en mamma i en kommun i Småland rätten att agera som god man för sin dotter. Motiveringen var bland annat just att modern hade satt sitt behov av inkomst före dotterns intresse av att bo utanför föräldrahemmet.
– I flera uppmärksammade fall de senaste åren hade man kunnat hindra problem genom att ha en extern person, som slog larm när det inte fungerade. Det finns personer som har hamnat i misär och inte fått vård, och i något fall avlidit, för att man inte fått rätt insats när anhöriga och andra inblandade haft assistansen som sin huvudsakliga inkomst. Det finns ju personer som har extrema behov och måste få hjälp med andning och en massa andra saker, men där det inte är rätt person som utför detta.
Kalle Larsson betonar att SKR inte har någon annan uppfattning om konflikten mellan IVO och Humana än att det är bra att ärendet prövas juridiskt.
– Humana är en väldigt stor aktör, vilket gör att det finns oro för att enskilda nu kan hamna i kläm. Om Humana förlorar sitt tillstånd ligger ansvaret för att den enskilde får sin assistans på kommunerna. Det är väldigt många personer som man då i princip över natten kan behöva ta hand om.
Rättsosäkerhet
Hos Humana menar chefsjuristen Josefin Mikaelsson att återkraven från Försäkringskassan skapar rättsosäkerhet eftersom myndigheten har ändrat egna beslut, som fattades vid tidigare tillfällen med andra förutsättningar.
– IVO prövar sig fram. Det är trist att vara försökskanin. Fram till 2020 förekom nästan inga återkrav, men nu hanterar man detta annorlunda från Försäkringskassans sida utan att det skett någon lagändring. Så gott som alla anordnare som har fler än tio assistanskunder har fått återkrav de senaste åren, även kommunerna.
Hur mycket fuskas det i branschen?
– Om en person vill fuska är det oerhört svårt för oss och för Försäkringskassan och för någon annan att upptäcka det. Ofta är det bara den assistansberättigade och assistenten som är på plats. Om de i samråd bestämmer sig för att lura systemet är risken för upptäckt väldigt liten.
Man måste, säger Josefin Mikaelsson, till sist landa i vad man kan förväntas göra som assistansanordnare.
– Man har under lång tid velat komma åt assistansen. Man har haft många utredningar där fokus har varit att det är för många som har fått assistans och för fel saker och att det kostar för mycket. Framför allt i funkisrörelsen finns det en känsla av att det finns en större agenda, att man faktiskt vill utplåna den personliga assistansen.
Enligt Mikaelsson är det viktigt att bena upp ansvarsfrågan: den enskilde ansvarar för ansökan, myndigheten för beslutet och anordnaren för verkställigheten.
– I verkställigheten ingår inte att följa upp den enskildes behov eller att följa upp myndighetens beslut. Men nu säger man att om en person har fuskat ligger ansvaret hos anordnaren. Samma sak om en person av misstag lämnat felaktiga uppgifter. Om myndigheten har gjort en bristfällig utredning är ansvaret anordnarens. Därför sitter vi här med Svarte Petter på hand. Vad som än sker är det alltid vi som bär ansvaret. Alla andra kan backa undan och säga att det där borde ni ha förstått.
IVO:s presschef Adam Alfredsson skriver i ett mejl till Fokus att eftersom detta är ett pågående ärende i Förvaltningsrätten väljer myndigheten att tacka nej till intervjuer.
Linus Nordenskär, nationell försäkringssamordnare på Försäkringskassans avdelning för funktionsnedsättning, anser att lagstiftningen bygger på att man som anordnare ska anmäla om förhållandena blivit annorlunda.
– Fram till 2018 hade vi en lagstadgad tvåårsuppföljning på varje brukare inom assistansersättningen, men det har vi inte längre. Nu bygger kontrollen på impulser utifrån. Då måste vi även titta så långt som tio år tillbaka i tiden. I våra utredningar kan det visa sig att assistans inte har utförts, att assistenter inte har varit på plats med brukaren under lång tid, och då blir det också omfattande återkrav.
Vem har ansvaret att uppmärksamma felaktigheter?
– Om man beviljas assistansersättning är det upp till brukaren och anordnaren att anmäla ändrade förhållanden till oss. Det vi gör när vi får in en tidsredovisning är till exempel att stämma av att de anställda assistenterna är över 18 år, att de inte samtidigt har sjukersättning eller aktivitetsersättning, och att de inte är avlidna.
Systemet bygger väldigt mycket på tillit.
– Verkligen.
Borde inte Försäkringskassan, som betalar ut pengarna, vara den som kontrollerar att de används på rätt sätt?
– Den frågan får du ställa till lagstiftaren. Vi har inte de lagliga möjligheterna, det är IVO som har tillsynen. Vårt uppdrag är att besluta om rätten till ersättning och att sköta utbetalningarna på ett korrekt sätt.
Är det mycket fusk i assistansverksamheten?
– Vi ser tyvärr inte att det har avtagit. Det ligger på en relativt hög nivå om man tittar på beloppen.
Hur omfattande är fusket?
– Vi betalar ut nästan 25 miljarder för den statliga assistansen. Enligt en aktuell rapport från vår analysavdelning uppskattas drygt 8 procent vara felaktiga utbetalningar.
Humanas vd Johanna Rastad understryker att det aldrig från politiskt håll har uttalats att assistansverksamhet inte bör drivas i privat regi.
– Men om man ska vara felfri kommer ingen privat utförare att kunna göra detta. Det kommer att försvinna. Då hamnar allt hos individen och kommunerna, och den vägen blir man varken av med välfärdskriminaliteten eller med återkraven.
Man riktar blicken åt fel håll, anser Rastad.
– Jag är också skattebetalare. Jag ser hur man skjuter varandra i vartenda litet gathörn nuförtiden. Men man ger sig på funkisrörelsen och dem med personlig assistans för att komma åt kriminaliteten. På riktigt! Vi sitter med jättestora samhällsproblem och det är det här man tycker att man ska komma åt. Det har tappat alla proportioner.
Fakta: Personlig assistans
Personlig assistans kan efter medicinsk och annan prövning ges till personer med fysisk och/eller psykisk funktionsnedsättning, som behöver hjälp för att klara vardagen. Brukaren kan ha en eller flera assistenter, beroende på behoven under dygnet. Assistenterna anställs direkt av brukaren eller genom en privat eller kommunal anordnare. Om assistansen omfattar upp till 20 timmar i veckan betalas den av hemkommunen, över 20 timmar går Försäkringskassan in.
När systemet sjösattes 1994 beräknades kostnaden till 1,6 miljarder kronor. År 2019 var kommunernas kostnad 11,8 miljarder, inklusive ersättningen till Försäkringskassan för de första 20 timmarna. Försäkringskassans kostnader för systemet var samma år 24,2 miljarder kronor.